Die Diagnose Ced, was müssen wir wissen ?

Guten Tag meine sehr geehrten Patienten !

Jetzt hatte ich zuletzt ganz flott mit den Therapien angefangen (mit Betonung auf angefangen). Aber vorher …

wie wird denn jetzt eigentlich die Diagnose einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung gestellt ? Eines M. Crohn oder einer Colitis ulcerosa ? Was muß man wissen, um die Diagnose stellen zu können ? Wie und wonach suchen wir ? Darum soll es heute gehen.

Und auch wenn ich sonst immer bemüht bin, die Sicht des Patienten einzunehmen, dieses Mal schreibe ich mal auch nicht unwesentlich aus Arzt-Sicht. Und ich tue das, damit Sie verstehen, vor welchen Schwierigkeiten wir (damit meine ich Ärzte zusammen mit Ihnen als Patient, denn unser Dilemma ist ja im Grunde Ihres) mitunter stehen. Probleme, die sich lösen lassen, aber mitunter braucht`s ein wenig.

Also was gibt es denn für Hinweise, dass es sich bei Ihnen um eine CED, eine chronisch entzündliche Darmerkrankung, einen M . Crohn oder eine Colitis ulcerosa handelt ?

Überhaupt … welche denn jetzt eigentlich ? M. Crohn ? Colitis ulcerosa ? Woran erkennt man den Unterschied eigentlich ? Hier nenne ich sie ja auch oft in einem Atemzug.

Und ich ahne, dass auch unter Ihnen, die Sie das hier lesen, einige sind, die mit der einen Diagnose  – also M. Crohn oder Colitis ulcerosa  – gestartet sind und bei denen sich die Diagnose im Verlauf der Zeit geändert hat. Das ist nicht so selten.

Ehrlich gesagt – just letzte Woche : Die Patientin habe ich vor 2 Wochen zum ersten Mal kennengelernt, alte Berichte gelesen : Colitis ulcerosa…[…], Colitis ulcerosa, Erstdiagnose…[…], Verlauf[…]… Colitis ulcerosa. Über Jahre! Und ich habe sie kennengelernt, da ging es ihr gar nicht gut. Wir haben sie wenige Tage nach dem ersten Termin in unser Programm zur Darmspiegelung eingeschoben. Und noch bevor die Endoskopie überhaupt wirklich gestartet war, bei der Untersuchung : perianale Fisteln. Fisteln gibt`s fast nicht bei der Colitis ulcerosa. Das ist dann wirklich eher keine Colitis ulcerosa, das ist eine M. Crohn (oder eine Colitis indeterminata,, bedeutet: man weiß nicht so genau, hat Charakteristiken von beiden Erkrankungen). Da hat sich eine seit mehreren Jahren bestehende Diagnose geändert, mal eben schnell an einem Dienstagmorgen.

Aber ich schweife ein bisschen ab, lassen Sie uns bei der Frage weitermachen : wie stellen wir die Diagnose ?
Wonach suchen wir ?

 

Die Symptome

Es beginnt ja mit den Symptomen. Mit Beschwerden, stärkste oder weniger starke Bauchschmerzen, Krämpfe, dumpfes Drücken. Durchfall gilt immernoch als das klassische Symptom bei den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Wenn Blut dabei ist, gilt das als Hinweis, dass es sich wahrscheinlich um eine Colitis ulcerosa handelt und nicht um einen M. Crohn.

Und gleich da bei den Beschwerden geht es schon los: Gibt es Beschwerden, die typisch sind für chronisch entzündliche Darmerkrankungen, für CED ? Und machen M. Crohn oder eine Colitis ulcerosa eigentlich unterschiedliche Symptome?

Ganz ehrlich ? Im Grunde kann man allein von den Beschwerden noch nicht einmal ansatzweise auf eine CED schließen. Die klassischen Symptome : Bauchkrämpfe, Durchfall, … das tritt bei M. Crohn und Colitis ulcerosa in ganz unterschiedlicher Intensität und Ausprägung auf. Und diese Symptome treten auch bei anderen Erkrankungen auf.

Auch alleine die Tatsache, dass Beschwerden länger bestehen, sagen wir, 8 Wochen oder länger, also “chronisch” sind, beweist gar nichts. Grade M. Crohn, aber auch die Colitis ulcerosa,  können grade am Anfang mit ganz unspezifischen Symptomen um’s Eck kommen.


Verstehen Sie mich nicht falsch, es gibt sehr viele Patienten, die haben ein bestimmtes Alter (zwischen 20 und 30), die haben seit Monaten Bauchkrämpfe, bis zu 20 Durchfälle am Tag, teils blutig, die haben febrile Temperaturen, die werden zu einem Zeitpunkt in wirklich schlechtem Zustand in die Klinik aufgenommen, da liegt die Diagnose schon extrem nahe.

Ein paar Beispiele...

Aber ich kenne einige Patienten, die schildern ganz ähnliche, wenn nicht exakt die gleichen Beschwerden wie bei einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung: starke bis stärkste Bauchkrämpfe, Durchfall, Luft im Bauch. Und sämtliche Diagnostik ergibt : nichts.

Kein fassbarer pathologischer Befund. Letztlich handelt es sich um sog. “Reizdarmbeschwerden” (Reizdarmsyndrom – RDS).

Und auch wenn die Diagnostik eine Entzündung im Darm ergibt, wenn mehrere Untersuchungen auffällig sind, man sich schon fast ganz sicher ist… am Ende kann etwas ganz anderes rauskommen…

Ich erinnere mich da an einen jungen Mann: schon länger immer wieder Bauchbeschwerden, mal mehr, mal weniger, über Monate, immer wieder auch mal Durchfall. Und dann innerhalb weniger Tage ging es ihm ganz schlecht. Ständig Diarrhöen (also Durchfälle),  Blut im Stuhl, mehrere Durchfälle pro Tag. Er wurde ins Krankenhaus eingewiesen. Die Laborwerte zeigten eine ganz massive Entzündung. Und dann in der Koloskopie: stark entzündete Schleimhaut im gesamten Dickdarm.

Ich war damals Fachärztin in einer Klinik und ich war mir sowas von sicher… !

Ich erinnere mich, dass ich schon dabei war, die Anordnung für das Cortison i.v. zu schreiben. Wirklich. Ich saß nach der Koloskopie im Stationszimmer, Kugelschreiber im Anschlag , Kurve des Patienten vor mir. Da lagen die Laborwerte. Die Stuhldiagnostik : Der Calprotectinwert (Entzündungswert im Stuhl) irgendwas im 4-stelligen Bereich. die pathogenen Keime alle negativ.

!!!: Naja, fast alle, bei Salmonellen stand: folgt ! (Nun, ok… würden sicher auch negativ sein…)

Ultraschall mit verdickter Darmwand. Und vor meinem inneren Auge die eindrücklichen Bilder der Endoskopie. Also los: jetzt gescheite, gut wirksame Therapie und den Patienten gesund machen.

Und … was soll ich sagen: der Patient wurde durch die Stationsschwester gerettet (vor der falschen Therapie !) :

 “Frau Doktor, das kam hier noch von Herrn XY !”. Salmonellen …  und legt mir einen Laborzettel vor: der noch ausstehende Befund der Diagnostik auf  Salmonellen im Stuhl (der auf dem Laborzettel noch mit “folgt” bezeichnet war): Nachweis von Salmonellen im Stuhl!

Der Patient hatte einen Salmonellen-Infekt (vorher wahrscheinlich einen Reizdarm) und ich hätte buchstäblich meine Hand dafür ins Feuer gelegt, dass ich einen Patienten mit Colitis ulcerosa oder M. Crohn vor mir habe.

Auch das nur am Rande, ich möchte Ihnen möglichst bildhaft schildern, wie die Situation bei Erstdiagnose sein kann.

Oder genau andersrum...

Und anders rum (und dann höre ich auch auf mit den verwirrenden Beispielen):

Ich habe in meiner Sprechstunde Patienten mit M. Crohn und Colitis ulcerosa, die haben in ihrem Leben keinen Durchfall gehabt.

Keinen Durchfall.

Nie-mals.

Es sind starke Bauchschmerzen und viel Luft im Bauch (wir sagen: “Meteorismus”). Nie Durchfall, nie Blut, trotzdem CED, die Diagnose Colitis ulcerosa oder M. Crohn steht zweifelsfrei fest.  Und mit der Therapie geht es Ihnen gut. Wenn ein Schub kommt, rufen die nicht an und sagen: “ich habe wieder stärkeren Durchfall und Blut im Stuhl!”, sondern : “ich kriege wieder dieses dumpfe Drücken und habe ganz viel Luft im Bauch. Ich glaube, ich habe einen Schub.”

Und so ist es dann auch meistens.

(Und dazu auch : Sie als Patient kennen sich schon aus mit Ihrer Erkrankung! Sie können das schon einschätzen, ob alles gut ist, oder ob irgendetwas eben … nicht ganz gut ist)

Warum ich das so episch ausführe, fragen Sie sich: weil es einfach von Beginn an alles ist, aber nicht eindeutig.

Gespräche über die Symptome und auch alles andere – wichtig ! aber alleine jeweils nicht ausreichend zur Diagnosestellung.

Und die Labordiagnostik ? Ich schrieb es oben: Labordiagnostik – aus dem Blut und aus dem Stuhl.

Und auch da: Gibt es denn einen oder eine Reihe von Laborwerten, die ich bestimmen kann und dann ist die Diagnose gestellt ?

Sie ahnen es: auch nicht !  Je kränker die Patienten, desto mehr Veränderungen sieht man im Labor. Und wieder das ABER : ich habe Patienten, die haben eine ganz ausgeprägte und schwer zu therapierende Entzündung nur am Ende vom Dickdarm, wir sprechen von Proctitis. Meistens bei Colitis ulcerosa. Wenige cm.  Das Labor von denen ist unauffällig, blande, wie wir sagen. Und trotzdem: schwere Entzündung des Enddarms, Proctitis ulcerosa.

Und bei dem jungen Patienten, den ich oben beschrieben habe, habe ich ein für allemal gelernt : niemals die Stuhldiagnostik vergessen. Niemals. Ganz ganz wichtig. Bei CED, den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen gibt es eben keinen spezifischen Erreger. Deswegen lassen sich im Stuhl auch keine speziellen Durchfallerreger nachweisen. Wenn sich solche Bakterien bei Erstdiagnose nachweisen lassen, ist es erstmal eher keine CED.

Es gibt einen “Entzündungswert” im Stuhl, das “Calprotectin“. Dieser Wert wird aller Wahrscheinlichkeit nach auffällig und erhöht sein. Je stärker ausgeprägt die Entzündung ist, desto höher. Dieser Wert ist aber “unspezifisch”, zeigt eine generelle Entzündung im Darm an. Er ist aber auch erhöht bei Infekten oder auch wenn z.B. in der  Untersuchung mehrere Proben genommen wurden. Obwohl die Schleimhaut unauffällig war – der Wert wird erhöht sein, wenn man ihn erst nach der Untersuchung bestimmt, weil die Darmschleimhaut durch die Entnahme von Gewebeproben eben “verletzt” ist. Dieser Calprotectin-Wert ist ziemlich wichtig für die Diagnostik von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Auch im Verlauf, einige von Ihnen werden das wissen. Ich werde im Verlauf sicher nocheinmal einen Beitrag dazu (*) schreiben.

Also auch für Labordiagnostik gilt : absolut  wichtig, sie durchzuführen und nach allem zu schauen. Man kann auf gar keinen Fall darauf verzichten. Aber auch hier, keine von den Untersuchungen beweist eine CED oder läßt womöglich sogar erkennen, um welche der Erkrankungen, Colitis ulcerosa oder M. Crohn es sich handelt. Auch hier : sehr sehr wichtig, aber nicht ausreichend.

Hm….das klingt ja jetzt hier alles so, als könne man  die Diagnose nur mit viel Glück stellen. Jetzt muß doch langsam mal was kommen, was ein bißchen eindeutiger ist, oder ? 

Jetzt denken vielleicht einige: Herrgott, die Frau ist Gastroenterologin , was soll`s schon sein? Endoskopie! Die wird’s richten.  Gastroenterologen lösen doch alles mit der Endoskopie!

Lassen sie es mich so sagen: um die Diagnose einer CED eines M . Crohn oder einer Colitis ulcerosa stellen zu können, sollten wir defintiv eine Vorstellung davon kriegen, wie der Darm aussieht. Das erkrankte Organ betrachten, die Schleimhaut beurteilen. Mit dem bloßen Auge und auch anhand der Gewebeproben. Letzteres macht der Pathologe. Dafür brauchen wir eine Endoskopie.

Und es gibt eine andere Methode, die ich erwähnen möchte: Ultraschall. Und man kann und soll auch Ultraschall machen, sonografieren. Und ich mache das auch gerne und eigentlich bei vielen Patienten, weil man schon einiges sehen kann : ist die Darmwand verdickt? Wo ist sie verdickt?  Eher im Bereich der Ileozökalklappe (das ist der Übergang vom Dünndarm in den Dickdarm) im rechten Unterbauch ? (spricht eher für einen M. Crohn) Oder eher am Ende des Dickdarmes im linken Unterbauch (spricht vielleicht eher für Colitis ulcerosa)? Oder auf der ganzen Strecke?

Man kann sonografieren und muß trotzdem endoskopieren. Wenn man ausschließlich endoskopiert, kann man sich die Sonografie eventuell sparen.

Und es gibt noch eine Untersuchungsmethode, die meistens bei Verdacht auf eine Dünndarmbeteiligung durchgeführt wird. Ein „MRT Sellink“-Untersuchung. Es wird mitunter in der Diagnostik eines M. Crohn durchgeführt. Ich möchte das heute erwähnen, aber nicht ausführlicher darüber schreiben, weil es schon speziell ist. Ich schreibe ein anderes Mal ausführlicher darüber.

Doch zurück zur Endoskopie. In der Endoskopie sieht man die Schleimhaut, kann genau erkennen, ob es nur eine oberflächliche Entzündung ist oder ob es tiefere Schleimhautdefekte sind. Man erkennt, ob nur wenige cm befallen sind oder längere Abschnitte. Und wie im Ultraschall – aber viel besser und natürlich viel präziser zu sehen : wo sitzt denn die Entzündung? Grade auch für die Überlegungen, ob es sich um einen  M. Crohn oder eine Colitis ulcerosa handelt, ist die Frage: wo sitzt die Entzündung? Ganz wichtig.

Beispielsweise – und ich hatte das oben schon kurz geschrieben – eine Entzündung am Ende vom Dickdarm, die meist unmittelbar vor dem Darmausgang beginnt und sich dann Richtung “weg vom Darmausgang” also Richtung Dünndarm ausbreitet  – passt zu Colitis ulcerosa.

Eine Entzündung bei der zwischen den entzündeten Scheimhautabschnitten auch immer wieder unauffällige Schleimhautabschnitte zu sehen sind und bei der womöglich auch ausschließlich der Übergang Dünndarm / Dickdarm , die sogenannte Ileozökalregion, betroffen ist : passt zu M. Crohn.

Es geht im Wesentlichen erstmal um die Ausbreitung, das schauen wir uns ganz genau an in der Endoskopie und dieser Eindruck ist für die Diagnosestellung von CED, M. Crohn und Colitis ulcerosa sehr wichtig. Und wenn man eine Weile (also als Arzt, ein paar Jahre) endoskopiert hat, erkennt man auch bestimmte “Bilder”, bei Colitis ulcerosa beispielsweise ist der endoskopische Befund schon recht typisch.

Wird länger und länger dieser Beitrag, oder? Bald müssten wir`s jetzt doch haben…

Was noch fehlt, sind die Gewebeproben. Gewebeproben werden auch “Histologie” genannt oder manche sagen “Pathologie“, das meint alles dasselbe. Nämlich, dass unter dem Mikroskop vom Pathologen Gewebeproben untersucht werden.

Im Grunde kann man doch nicht dichter an eine Erkrankung rankommen als Gewebe unter dem Mikroskop zu untersuchen, oder?

Und wieder, selbst wenn wir so dicht dran sind wie möglich – es gibt auch hier keine einfache und eindeutige Antwort. Manchmal kommt ein Befund vom Pathologen : passend zu einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung, einer CED. Aber auch nur “passend zu “, das ist das eindeutigste, was von den Pathologen zu erwarten ist, besonders am Anfang der Erkrankung, wenn das erste Mal Gewebeproben genommen werden.

Oft schreibt der Pathologe aber auch –  und ich übersetze das jetzt mal ins Verständliche : “Joa, …. ist schon eine Entzündung im Darm. Und ich sehe Entzündungszellen von einer akuten Entzündung, (akut meint : findet jetzt grade statt) und ich sehe auch Entzündungszellen von einer nicht mehr ganz frischen Entzündung, aber chronisch ist das noch nicht.”

Und wissen Sie, was dann im Befund steht? Der Pathologe schreibt in gefühlt 80 %, wenn nicht 90% der Fälle einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung, einer CED – und wieder: grade am Anfang, grade bei der Erstdiagnose: sieht aus wie ein bakterieller Infekt, der abheilt.

So. Und jetzt? Was machen wir mit all diesem  „unspezifisch“, „nicht beweisend“, könnte passen (meint : muß aber nicht)?  Können wir die Diagnosen jetzt nicht stellen, oder wie ? 

Jetzt sind wir als Ärzte gefordert. Jetzt müssen wir uns hinsetzen und alles zusammen betrachten. Was Sie uns alles über Ihre Beschwerden, und wie lange die schon bestehen erzählt haben (und das ist so entscheidend). Nochmal die Laborwerte anschauen, nochmal die Ergebnisse der Stuhlproben. Nochmal den Endoskopiebefund, nochmal die Ergebnisse des Pathologen (Gewebeproben) und alles zusammen betrachten.

Und entweder sagen wir dann: so wie das aussieht und nach dem, was der Patient beschreibt, ist das ein M. Crohn oder eben eine Colitis ulcerosa. Oder wir sagen : ich bin mir nicht sicher.

Und dann überlegen wir. Überlegen, welchen Weg wir einschlagen, ob wir die Diagnostik nach einer Weile wiederholen, noch zusätzliche Untersuchungen machen.

So kompliziert das hier alles klingt, meistens traut man sich die Diagnose und dann die entsprechende Therapie als Arzt schon zu.

Und die Situation löst sich dann, sobald man eine Therapie beginnt, den Patienten nach 2-3 Wochen (manchmal ein bißchen länger) das erste Mal spricht und der sagt: es geht schon viel besser! Dann ist alles klar und alle können sich etwas entspannen.

Aber der Weg dahin, da gibt es einiges zu bedenken wie Sie lesen konnten…

Und ich hoffe, das hier hilft Ihnen zu verstehen, was hinter den Kulissen stattfindet – oder stattfand – während Ihrer ganzen diagnostischen Prozeduren.

In diesem Sinne wünsche ich Ihnen einmal mehr alles Gute!

Beste Grüße,

Dr. med. Susanne Weyrauch

 

NEUESTE BLOGARTICEL

Hautsache, das… EIM der Haut

Hautsache, das... ! EIM der Haut Meine sehr geehrten Patienten ! Warum eigentlich nicht gleich weiter mit den EIM, den extraintestinalen Manifestationen ? Auch die Haut und die Schleimhaut (genauergesagt:

Was guckst Du…? – EIM der Augen bei CED

Was guckst Du ? - Augenbeteiligung bei CED Meine sehr geehrten Patienten ! Viele Ideen zu haben, ist schon super, aber dann  parallel 3 Blog-Artikel zu schreiben, macht`s nicht einfacher.

Entspannen Sie sich…!

Entspannen Sie sich...! Meine sehr geehrten Patienten !Entspannen Sie sich !Ich meine es ernst. So banal und als Phrase abgedroschen das klingt - ich meine es ganz ernst. Achten Sie darauf,

Das Mikrobiom – macht einen Unterschied …

Mikrobiom - immer wichtig auch bei stress Meine sehr geehrten Patienten ! Jetzt hatte ich Ihnen im letzten Artikel ziemlich ausführlich geschrieben, wie Stress über Nervensignale den Darm beeinflussen kann

Stress – und was passiert am Darm ?

... STress - Auswirkungen auf den Darm Meine sehr geehrten Patienten, Stress steht im Grunde bei allen ganz oben auf der Liste, wenn es darum geht: Was beeinflusst die chronisch