Fisteln - meist bei M. Crohn

Meine sehr geehrten Patienten !

Gleich vorweg: Fisteln treten im Grunde nur beim M. Crohn auf. Wer eine Colitis ulcerosa hat, ist davon in der Regel nicht betroffen.

Doch –  und grade heute hatte ich wieder genau so einen Fall in der Endoskopie – vielleicht erkennen sich einige von Ihnen im Folgenden wieder:

Bei einigen Patienten wird zu einem Zeitpunkt eine Colitis ulcerosa diagnostiziert. Das geschieht meist anhand des Ausbreitungsmusters und / oder des Schleimhautbefundes (habe ich in den Artikeln zu M. Crohn und Colitis uclerosa beschrieben). Meist wird eine Entzündung am Ende des Darmes vorliegen, die mehr oder weniger weit nach “oben” also Richtung Dünndarm zieht. Und eines Tages, meist nach einigen Jahren, eher auch nach einigen Jahren mit immer wieder auftretender Krankheitsaktivität, treten Fisteln oder Abszesse in der Region um den Darmausgang auf, man spricht von “perianalen Fisteln“, das ist auch das häufigste.

Und abgesehen davon, dass die Fisteln eben diagnostiziert und behandelt werden, passiert noch etwas – Ihre Erkrankung wird “umbenannt”. Aus der Colitis ulcerosa wird eine Colitis indeterminata. Indeterminata bedeutet: “unbestimmt, nicht festgelegt”. Und auf gut deutsch – wir wissen dann nicht, welche der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen es ist. Die Erkrankung trägt Merkmale von beiden Erkrankungen (beispielsweise Ausbreitung vom Darmausgang Richtung Dünndarm und trotzdem Fisteln, das ist gefühlt der Klassiker). Doch zurück von der Colitis indeterminata zu den Fisteln – grundsätzlich und eigentlich beim M. Crohn.

Was passiert in Ihrem Körper, in Ihrem Darm, wenn sich Fisteln ausbilden ? Nun, die Entzündung bei M. Crohn bleibt ja nuneinmal nicht auf die Schleimhaut beschränkt. Sie betrifft alle Wandschichten der Darmwand, von der Schleimhaut (“innen2) über die Muskulatur der Darmwand (eher “außen”). Und das ist auch ein Unterschied zur Colitis ulcerosa (die findet ausschließlich an der Schleimhaut statt). Und somit können sich beim M. Crohn diese “entzündlichen Verbindungsgänge” ausbilden, von einem entzündeten Darmsegment zu einem anderen. Oder von einem entzündeten Darmsegment an die Körperoberfläche, meist am Ende des Darmes. Das sind die zwei häufigsten Arten von Fisteln: perianal (enden im Bereich des Darmausganges neben dem Anus außen) oder interenterisch (bilden sich zwischen 2 Darmschlingen aus).  Fisteln können aber auch vom Darm aus in andere Hohlorgane ziehen, beispielsweise in die Blase oder bei Frauen in die Vagina. Oder sie können auch einfach in das umgebende Gewebe im Becken ziehen und dort blind enden oder in einem Abszess.

Fisteln verändert die Erkrankung ...

Wenn Sie als  Patient mit M. Crohn Fisteln haben, spricht das für eine gewisse Schwere der Erkrankung und in der Regel auch für einen komplizierten Verlauf, das will ich Ihnen nicht vorenthalten. Fisteln sind nicht selten schwer oder sagen wir jedenfalls langwierig zu behandeln und für einen M. Crohn mit Fisteln müssen Sie sich als Patient und müssen wir uns auch als Ärzte einfach anders “wappnen” als für einen M. Crohn ohne Fisteln.

Das Beispiel der perianalen Fisteln eignet sich sehr gut, um über Fisteln zu schreiben. Das Prinzip ist aber bei allen Fisteln das gleiche.

Es gibt sogenannte einfache und sogenannte komplizierte Fisteln. Einfache Fisteln haben einen Fistelgang, z.B. am Beispiel der perianalen Fisteln: ein Fistelgang zieht im Bereich der letzten Zentimeter des Darmes nach außen, in den Bereich um den Darmausgang, quasi von A nach B. Bei komplizierten Fisteln verzweigen sich die Fistelgänge quasi von A nach B und C und D.

Die Bezeichnung “einfach” und “kompliziert” trifft nicht nur für die Morphologie zu – also dafür, wie die Fisteln in der Bildgebung “aussehen” – zu, sondern auch dafür, welche Erwartungen man an die Therapie haben kann. Einfache Fisteln mit nur einem Fistelgang sind tatsächlich auch einfacher zu behandeln als komplizierte Fisteln mit verzweigten Fistelgängen.

...deswegen wollen wir möglicht viel über sie wissen

Bevor man sich zur Therapie einer oder mehrerer Fisteln Gedanken macht, möchte und sollte man wissen, wo genau sie ihren Ursprung haben und wo sie hinziehen. Ob es einfache Fisteln sind oder komplizierte Fisteln. Und ob sie vielleicht auch keine Verbindung zu einem anderen Organ oder nach außen haben, sondern “blind” im Becken enden. Ob sich in der Umgebung der Fisteln eine Infekthöhle gebildet hat, ein Abszess. Ein Abszess ist eine Ansammlung von Entzündungssekret die entsteht, wenn Entzündungssekret eben nicht ablaufen kann.

Denn wenn außer einer Fistel auch ein Abszess vorliegt, reicht es – klarerweise – nicht, sich um die Fistel und deren Therapie Gedanken zu machen. In der Regel ist es dann ersteinmal notwendig, den Abszess zu behandeln.

Und wie immer, wenn wir Fragen haben, wie wohl etwas aussieht, wären wir auch schon beim Thema 

Diagnostik.

Vorneweg: es kann einen Grund geben eine Endoskopie zu machen. Zum Beispiel wenn man sich nicht ganz sicher ist, wie ausgeprägt die Entzündung des Darmes im Bereich des Fistelursprung und im restlichen Darm ist.  Oder wenn man wissen will, ob es eine Stenose gibt und wie ausgeprägt die ist. Aber ausschließlich eine Endoskopie, also eine Koloskopie (Darmspiegelung), wird uns beim Thema Fisteln – als Gastroenterologin möchte ich fast sagen: ausnahmsweise und /oder leider – nicht weit bringen. Ersteinmal sind Fistelgänge bzw ihre Öffnungen oft sehr klein und mitunter im Darm gar nicht mal gut zu erkennen. Und dann sehen wir ja eben nur den Anfang oder von mir aus auch das Ende (falls die Fistel nach außen verläuft), aber nicht den Verlauf. Also bei aller Liebe zur Endoskopie – die ist diesmal nicht wirklich in erster Linie gefragt.

wie kriegen wir`s raus ...?

Obwohl … eine bestimmte Art der Endoskopie ist schon sehr hilfreich, wenn es um Fisteln im Bereich der letzten cm des Darmes geht. Die Endosonografie (das bedeutet Ultraschall von innen) hilft da weiter. Dabei wird mit einem speziellen, in diesem Falle nicht flexiblen Endoskop, das Ende des Darmes betrachtet und zwar nicht mit einer Kamera bzw. einem Videochip sondern eben mithilfe eines Ultraschallkopfes, der in das Gerät eingebaut ist. Wie beim richtigen Ultraschall kann man so verschiedene Körperschichten sehen. Im konkreten Fall des Darmes sieht man die Wandschichten des Darmes und das umgebende Gewebe. Man kann also Fistelgänge erkennen und sie in die Tiefe verfolgen. Man kann erkennen, wo sie verlaufen. Man kann auch sehr gut darstellen, wie sie sich zu den  Schließmuskeln im Bereich des Darmausganges verhalten. Das ist immens wichtig, auch grade für Überlegungen zur Therapie. Denn die Schließmuskeln will man nach Möglichkeit nicht beschädigen. Und mit der Endosonografie, dem Ultraschall von innen, kann man auch Abszesse erkennen.

Dafür braucht man ein Endosonografiegerät und jemanden, der die Methode beherrscht. Das sind manchmal auch Chirurgen. Wenn die Ausstattung (Gerät und Untersucher) nicht vorhanden ist, ist das nicht schlimm, denn dafür gibt es das gute alte MRT (Magnetresonanztomographie – der Vollständigkeit halber).

Wenn man die Fisteln im Bereich des unteren Darmes vermutet oder eben sieht, dass sie nach außen ziehen, macht man ein MRT (Kernspintomographie sagen auch einige) vom Becken. Hilfreich ist es dabei oft, wenn man von rektal Kontrastmittel als eine Art Einlauf appliziert, das kann helfen, die Fisteln gut darzustellen. Ja, das ist unangenehm. Aber es geht wirklich um eine möglichst gute Diagnostik, denn je klarer wir die Fisteln sehen, desto besser für die Therapieplanung.

Und wenn die Fisteln weiter oben liegen ? Oder wir sie da vermuten ? Dann kommt ein MRT Sellink in Frage. Dabei wird der Dünndarm sehr schön mit einem Kontrastmittel dargestellt, das Sie als Patient leider trinken müssen. Und wenn das Kontrastmittel irgendwo den Dünndarm verläßt, eine Abkürzung in eine andere Darmschlinge nimmt oder einfach einen “Extra-Gang” füllt oder in einen Abszess mündet- sieht man das natürlich.

Wie kriegen wir`s raus ?

Im Ultraschall kann man Fisteln auch sehen. Im Grunde ist die Diagnostik zur Planung der Therapie zu “heikel” für Ultraschall als ausschließliche Methode. Klar kann man versuchen, die Fisteln darzustellen, damit man im Falle eine schnelle , unkomplizierte Untersuchungsmethode für die Verlaufskontrollen unter Therapie hat. Aber bei der Diagnostik muß wirklich alles stimmen, da müssen wirklich ganz klare Antworten auf die Fragen: Wo ? bzw. von wo nach wo ? Wie lang ? Welche Beziehung zum Sphinkter ? gegeben werden. Um auf der Basis die richtigen Überlegungen anzustellen. Da ist eine objektive Bildgebung einfach am besten. 

Der Vollständigkeit halber: das CT (Computertomographie)  hat für die Diagnostik und Darstellung von Fisteln nicht so einen hohen Stellenwert. Wenn man aus einem anderen Grund ein CT durchführt und dabei ” durch Zufall” eine Fistel entdeckt, sollte man immer ein MRT ergänzen. Bei CT s haben wir halt auch immer die Strahlenbelastung. Das ist bei 1 x ok, aber es werden immer wieder Kontrollen notwendig sein und auf Dauer wird’s viel mit der Strahlenbelastung.

Und Ihre Frage ist natürlich: wie bemerke ich solche Fisteln ?

Nun, wenn die Fisteln nach außen an die Körperoberfläche ziehen – klar, das merken Sie. Weil Sie die Öffnung des Fistelganges sehen oder oft auch nur spüren und die Fisteln auch sezernieren. Wie gesagt ist meist die Perianalregion, also die Region um den Darmausgang betroffen. Über die Fisteln läuft oft Sekret ab, mitunter auch eitrig.

...neue Wege, die niemand braucht

 

Wenn die Fisteln im Bauch zwischen 2 Darmschlingen (also interenterisch) liegen wird es schon schwieriger. Dann bemerken die Patienten meist “einfach” die Entzündung, also den M. Crohn an eben dieser Stelle, wo er grade ist. Denn  Fisteln bilden sich ja nicht in nicht entzündetem Darm aus. In der Region ist die Darmwand geschwollen, meistens ist das Darmsegment enggestellt (Thema Stenosen, das hat einiges mit der Ausbildung von Fisteln zu tun) und  die Patienten bemerken eben Schmerzen, Durchfall (hätte fast geschrieben “das Übliche”…).

Wenn sich die Fisteln zu einem anderen Hohlorgan ausbilden, merken Sie das auch. Fisteln zwischen Darm und Harnblase führen zu Harnwegsinfekten, weil eben Sekret bzw. Darminhalt immer wieder in die Blase gelangt. Die Patienten, die ich kenne, die eine solche Situation haben, haben auch immer den üblen Geruch des Urins bemerkt. Wenn sich bei Frauen eine Fistel zur Vagina ausbildet, kommt es dementsprechend zur Sekretion über die Vagina, oft bemerken die Patientinnen auch hier einen üblen Geruch.

Diejenigen von Ihnen, die mit dem Thema Fisteln eigene Erfahrungen haben, wissen es. Und diejenigen, die das hier lesen, um sich zu informieren, ahnen es spätestens nach dem letzen Absatz: Fisteln sind zu einem großen Teil nicht weniger als eine riesengroße Belastung für die betroffenen Patienten. Weil Sie sich eben oft in einem sehr intimen Bereich bemerkbar machen, weil in eben diesem Bereich auch die Therapie stattfindet, über die ich noch schreiben werde.

Die Patienten sind dabei meist … super ! Alle, die ich kenne, tragen die Situation wirklich mit Fassung und Mut. Aber auch das gehört zu dem Thema Fisteln, es ist oft eine extreme Belastung für die Patienten und das Körpergefühl, das ja bei den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oft sowieso schon beeinträchtigt ist, leidet immens !

Ich hole mir immer wieder Feedback zu dem Blog. Und die häufigste Anregung ist :

kürzer ! Schreiben Sie kürzer !

Das ist so eine Sache, denn ich möchte mit I.M. wirklich gut informieren und nicht 3 Schlagworte liefern (die sowieso schon alle mal gelesen haben). Ich möchte Ihnen hier wirklich die Möglichkeit geben zu lesen, nachzulesen… sich gut zu informieren, wenn Sie das möchten.

Und ich denke auch zum Beispiel grade das Thema Fisteln – kurz wird dem einfach nicht gerecht.

Wie sehen Sie das ? Immer wieder : schicken Sie mir gerne Feedback zu diesem oder anderen Blogartikeln an info@information-matters.de

Das Thema Therapien “verschiebe” ich auf den nächsten Artikel. Kurz wird der auch nicht, denn erfreulicherweise haben wir viele gute Möglichkeiten, was die Therapien angeht.

Ich wünsche Ihnen alles Gute,

Beste Grüsse,

Dr. med. Susanne Weyrauch

RELATED TOPICS

Hautsache, das… EIM der Haut

Hautsache, das... ! EIM der Haut Meine sehr geehrten Patienten ! Warum eigentlich nicht gleich weiter mit den EIM, den extraintestinalen Manifestationen ? Auch die Haut und die Schleimhaut (genauergesagt:

Was guckst Du…? – EIM der Augen bei CED

Was guckst Du ? - Augenbeteiligung bei CED Meine sehr geehrten Patienten ! Viele Ideen zu haben, ist schon super, aber dann  parallel 3 Blog-Artikel zu schreiben, macht`s nicht einfacher.

Entspannen Sie sich…!

Entspannen Sie sich...! Meine sehr geehrten Patienten !Entspannen Sie sich !Ich meine es ernst. So banal und als Phrase abgedroschen das klingt - ich meine es ganz ernst. Achten Sie darauf,

Das Mikrobiom – macht einen Unterschied …

Mikrobiom - immer wichtig auch bei stress Meine sehr geehrten Patienten ! Jetzt hatte ich Ihnen im letzten Artikel ziemlich ausführlich geschrieben, wie Stress über Nervensignale den Darm beeinflussen kann

Stress – und was passiert am Darm ?

... STress - Auswirkungen auf den Darm Meine sehr geehrten Patienten, Stress steht im Grunde bei allen ganz oben auf der Liste, wenn es darum geht: Was beeinflusst die chronisch