Stenosen - wenn es eng wird im Darm

Meine sehr geehrten Patienten !

Ich habe ja manchmal den Eindruck, es gibt so Serien.

Den Eindruck hatte ich schon vor Jahren und seit dem bleibt er. Schon “damals” in der Klinik, plötzlich häufte sich eine – sonst nicht so häufige – Diagnose als Aufnahmegrund. Und auch im ambulanten Bereich: plötzlich scheinen alle oder viele Patienten “das Gleiche” zu haben. 

Vor einigen Monaten war es bei “meinen” Patienten, also aus meiner Sprechstunde für chronisch entzündlichen Darmerkrankung  das Thema: Stenosen. Also Engstellen im Darm.

Jetzt sind Stenosen im Darm bei Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung, einem M. Crohn oder einer Colitis ulcerosa nicht ganz außergewöhnlich. Und natürlich lag es auch daran, dass ich seit Oktober letzten Jahres (also 2019, wenn ich das hier schreibe) eine neue Sprechstunde für Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, mit einem M. Crohn oder einer Colitis ulcerosa hatte und dabei war, die Patienten kennenzulernen. Von außen und von innen. Bei einigen stand eine Darmspiegelung an, alle so innerhalb von wenigen Wochen. Und klar  – da häufen sich dann Befunde, die man bei Patienten ohne eine CED eher selten sieht.

Also Stenosen. (bedeutet – ich schrieb es oben: Engstellen) Ich werde hier – Sie ahnen es – auch immer wieder Stenose schreiben. Weil das auch das Wort ist, was Sie immer hören werden, wenn es um die Engstellen im Darm geht.

Die meisten Stenosen findet man bei Patienten mit M. Crohn, oft am Übergang vom Dünndarm zum Dickdarm (also an oder in der Ileozökalregion). Aber Engstellen (Stenosen) können  auch einfach an einer Stelle im Dickdarm (Colon) auftreten, sowohl beim M. Crohn als auch bei der Colitis ulcerosa. Oder eben ausschließlich im Dünndarm, das dann wieder ausschließlich beim M. Crohn.

In jedem Fall hat mich diese Häufung der Fälle bzw. der Stenosen motiviert,  hier einen Artikel darüber zu schreiben.

Denn auch in den Gesprächen mit meinen Patienten, die sich dann natürlich um die Stenosen , was es damit auf sich hat und was damit zu tun ist, drehen, ist mir wieder aufgefallen: 

“…dass es da eng ist”, davon haben die Patienten schonmal gehört. Aber sie haben nicht immer eine Vorstellung, was das “bedeutet”.

Wie entstehen Stenosen ?

Wie entstehen solche Stenosen, solche Engstellen überhaupt ?

Die Antwort ist: wie immer !

Es gibt – konkret für die Situation bei einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung, einem M. Crohn oder einer Colitis ulcerosa, bei denen es ja um Entzündung geht – 2 Möglichkeiten, wie und warum es eng werden kann im Darm:

Zum einen: Stenosen bei akuter (also jetzt grade stattfindender) Entzündung.  Wenn das Gewebe im Darm akut entzündet ist, kommt es zu einer Schwellung der Darmwand bzw. der Darmschleimhaut, einfach weil sich  Flüssigkeit in der Darmwand einlagert. Und durch diese Schwellung wird das Lumen (also der innere Durchmesser) des Darmes eng.

Man sieht das meistens schon in der Sonografie, also im Ultraschall. Die Wand des Dickdarmes (oder auch des Dünndarmes) sieht dabei “dunkel” oder sogar schwarz aus (eben durch die Flüssigkeitseinlagerungen) und ist verdickt. Die Dickdarmwand ist normalerweise  ca. 4 mm dick. Im Schub, also bei einer akuten Entzündung mißt man im Ultraschall gut und gerne mal 6 oder sogar 8 mm, mitunter auch noch mehr. Und meistens sieht man auch schon, dass das Lumen des Darmes (der innere Durchmesser) deutlich verschmälert ist.

Zum anderen: kann es im Darm eng werden und es kann sich eine Stenose ausbilden, wenn im Verlauf aus der akuten (also hier, jetzt und heute) eine chronische Entzündung wird. Und das ist bei den chronische entzündlichen Darmerkrankungen – wie der Name schon sagt – häufig.

Da ist es auch wie immer: Entzündung auf Entzündung auf Entzündung macht Narbe. Alle kennen das von Narben an der Haut. Sei es nach einer OP, einem Schnitt, einer Verletzung. Wenn es nicht nur eine oberflächliche  Schürfwunde ist, ist die Haut an der Stelle der Verletzung später nicht mehr zart und elastisch, sondern etwas “zäh”. Eine Narbe entsteht also auch im Darm und wie an der Haut ist das Gewebe dann eher zäh, derb.

Das ist dann, was die Gewebestruktur angeht, auch nicht mehr die ganz normale “Haut”, also keine Hautzellen, die sich immer teilen und erneuern. Sondern es ist Bindegewebe mit ganz anderen Eigenschaften. Und das Entscheidende ist eben die fehlende Elastizität. Das Gewebe wird an der Stelle starr und zieht sich zusammen.

Und wenn das Gewebe der Darmwand starr wird und sich zusammenzieht, wird es  im Darm dementsprechend eng, dann bildet sich eine Stenose  aus .

Den Unterschied zwischen akuter und chronischer Stenose sieht man in der Endoskopie manchmal ganz eindeutig, manchmal nicht so eindeutig.

Vorausgesetzt: … dass man mit dem Endoskop überhaupt hinkommt ! Grade beim M. Crohn kann es aber auch im Dünndarm eng werden. Und zwar an Stellen, zu denen man eben nicht so ohne weiteres hinkommt beim Endoskopieren. Um diese Stenosen oder Engstellen im Dünndarm, zu denen man eben nicht hinkommt, zu entdecken, macht man eine MRT-Sellink-Untersuchung. Das ist eine MRT-Untersuchung, in der mit einem speziellen Kontrastmittel, das die Patienten trinken, speziell der Dünndarm dargestellt wird.

Dass eine chronische, also narbige Stenose oder Engstelle bereits besteht und sich in dem Bereich dann noch eine akute Entzündung im Schub draufsetzt und es dadurch noch stenosierter oder enger wird, das gibt es auch.

...und wieder ist das "Warum ?" wichtig - für die Therapie ! ...:

Ist das denn jetzt überhaupt wichtig, warum es im Darm eng ist ?

Sie ahnen es – klar ist das wichtig ! Denn die Therapie ist eine komplett andere.

Die “akuten” Stenosen im Schub oder bei Erkrankungsaktivität bessern sich meist unter “gescheiter” Therapie. Und mit gescheit meine ich “wirksam” und effektiv. Das ist immer ganz wichtig. Denn wenn man eine Therapie beginnt und nicht “ordentlich” therapiert – also so, dass es sich auf die Entzündung auswirkt und diese wirklich wieder zum Abklingen bringt – dann geht’s dem Patienten vielleicht sogar besser (gemessen am “Vorher”, das ist ja meistens …nicht so gut), aber die Entzündung ist nie ganz weg, sondern immer leicht aktiv und “entzündelt” so vor sich hin. Und genau das ist dann die Ursache für die chronischen also narbigen Stenosen.

Wenn  sich so eine narbige Stenose einmal ausgebildet hat, dann ist es bei der Therpie auch nicht mehr mit der normalen CED -Therapie getan.

In Abhängigkeit davon, wie eng es ist und wie lang die Stenose ist, gibt es 2 Möglichkeiten zur Therapie.

Entweder man dehnt die Engstelle auf. Das macht man mit dem Endoskop bzw. mit einem Ballon, die man über das Endoskop vorschiebt und in der Stenose aufdehnt. Man spricht von Dilatation oder auch Ballondilatation, was wirklich auch einfach “aufdehnen” bedeutet. Um einen guten Effekt zu erzielen braucht, man wiederholte Dilatationen im Abstand von einigen Wochen, mit einem Mal ist es nicht getan. 

Oder man operiert die Stenose, da gibt es verschiedene Möglichkeiten bzw. Techniken.

Welche Maßnahme (Endoskopie oder OP) man wählt, hängt zunächst einmal von der Länge der Engstelle, also der Stenose ab. Ich habe mal vor einiger Zeit sehr plausibel erklärt bekommen, dass 4 cm, maximal 5 cm die Länge ist, die sich gut und sicher (gut und sicher auch nicht zuletzt mit Blick auf ein Ergebnis, von dem Sie als Patient – wie gesagt nach mehrmaliger Dilatation – wirklich profiteren) mit einem Ballon aufdehnen (dilatieren) läßt. Weil mir das einleuchtend schien, reiche ich Ihnen das als Anhalt mal so weiter, aber ich sage gleich: ich habe auch “Endoskopiker” getroffen, die längere Stenosen mit einer Ballondilatation angehen.  

Ok, also bei den chronischen Stenosen aufdehnen oder operieren.

Und dann ist alles gut ? Engstelle weg ? Keine Stenose mehr ? 

Ich bin immer ehrlich zu meinen Patienten und die Antwort lautet : ja und nein.

Ja: erstmal ist es ok.

Nein: wir wissen: die Frage ist nicht, ob die Stenose wiederkommt, sondern wann. Das ist einer der Gründe, warum – auch wenn es Ihnen gut geht und Sie gar nichts merken – einfach immer wieder endoskopiert werden muß. Wenn wir die Engstelle erst bemerken, wenn der Darm “zu” ist, waren wir nicht gut, in dem was wir tun.

Viele Patienten werden operiert und dann muß nach einer Weile doch auch an eben der Stelle nochmal aufgedehnt werden. Oder es muß immer wieder “Ballon-dilatiert” werden und letztlich operiert man dann doch. Und ja, nicht selten wird es dann an genau der Stelle trotzdem wieder eng. In welchen Zeiträumen sich das abspielt ist ganz unterschiedlich. 

Deswegen ist das Ziel, es wenn möglich gar nicht erst zu narbigen Stenosen kommen zu lassen. Und das meint “gescheite”, effektive Therapie. Keiner kann Ihnen versprechen, dass dadurch das Risko für Engstellen im Darm auf 0% reduziert wird. Aber das Risiko wird dadurch jedenfalls mal verringert.

Und egal ob OP oder Dilatation, spätestens nach der Therapie, besser schon vorher, sollte man alles daran setzen, die Entzündung im Darm wirksam zu unterdrücken, also die Grunderkrankung, den M. Crohn oder die Colitis ulcerosa, gut zu behandeln. Sonst geht das Gleiche ganz schnell wieder von vorne los.

...der häufigste Satz ...

Wissen Sie welches der häufigste Satz von Patienten beim Thema Stenose ist ?

Ich merk´ aber davon gar nichts !

Das freut mich immer ! Weil es mich immer freut, wenn es den Patienten nicht schlecht sondern gut geht.  Aber die – natürlich nicht gleich ausgesprochene – Frage oder Message hinter dieser Aussage ist natürlich: “Müssen wir da überhaupt was machen ? … Können wir das nicht einfach so lassen ?!

Und ich verstehe das auf eine Art, weil klar ! – Aufdehnen bedeutet wieder mehrere Endoskopien – hat  nachvollziehbarerweise kein CED-Patient Bock ´drauf, ich schreibe es wie es ist. OP … hat auch niemand so richtig gern.

Nur bringt es keinem was, wenn wir uns womöglich darauf einigen (wobei… mit mir hätten Sie da mit Einigung ziemliche Mühe): “Therapie der Stenose ? Schon stressig und nervig irgendwie. … Och nö, das lassen wir !” Das bringt deswegen nichts, weil diese Engstellen einfach niemals (! mit Betonung auf niemals) von allein besser werden. Aber von alleine schlechter – jederzeit. Bis Sie dann irgendwann nachts um 2:00 Uhr (wenn alle eigentlich nur in Ruhe schlafen wollen) so eng sind, dass nichts mehr geht.  Man nennt das Darmverschluss oder Ileus. Vielleicht hatten einige von Ihnen die Situation sogar schon. Wenn`s zu eng ist, führt das zu einem Darmverschluss und dann … ohne zynisch zu sein, behaupte ich an der Stelle: dann ändert sich die Situation. Und zwar ganz schnell und dahingehend, dass auch Sie möchten, wenn Sie nicht sogar darauf bestehen (und zu Recht), dass sofort etwas getan wird. Ich würde sogar vermuten, Ihnen ist dann ziemlich egal, was das ist…

Eine andere wichtige Sache  gilt im Grunde ausschließlich für den Morbus Crohn. Was passiert an einer Engstelle  einer Stenose im Darm ?  Nun, irgendwann staut sich der Stuhl vor der Engstelle, der Stenose. Und das erhöht den Druck auf das entzündete Gewebe. Und ich schrieb das, beim M Crohn können Fisteln (also Verbindungen zwischen 2 Darmschlingen oder dem Darm und der Blase oder auch dem Darm und der Außenwelt.) entstehen. Und das tun sie zB genau in so einer Situation. Fisteln verändern die ganz Erkrankung nochmal mehr. Und auch das gilt es zu vermeiden, indem man die Stenosen früh genug therapiert.

Ich sage meine Patienten immer: die Therapie, die wir heute machen, die machen wir nicht nur für heute und die Beschwerden, die Sie heute haben. Die machen wir auch, damit Sie in 5 oder 10 Jahren möglichst wenig Probleme haben.

Und damit wünsche ich Ihnen einmal mehr alles Gute !

Beste Grüsse,

Dr. med. Susanne Weyrauch

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