...wann brauchen wir die CHirurgen ? (es geht immernoch um Fisteln)

Meine sehr geehrten Patienten !

Was muß denn passieren, damit die Chirurgen bei den Überlegungen zur Therapie von Fisteln mit auf den Plan treten ?

Nun, ehrlichgesagt nicht viel. Fisteln sind tatsächlich etwas, was in 9 von 10 Fällen chirurgisch vorgestellt werden sollte. Dass meine Schwelle, Kollegen anderer Fachrichtungen mit einzubeziehen, ultra-niedrig ist, schrieb ich ja schonmal.

Der Spruch: “viele Köche verderben den Brei”  – trifft in diesem Fall gar nicht zu !

Im Gegenteil, hier gilt vielmehr, dass Teams bessere Ergebnisse erzielen als einzelne Personen. Es ist wirklich interdisziplinäre Zusammenarbeit gefragt. Oft braucht es die medikamentöse Therapie um Voraussetzungen für das Abheilen von Fisteln zu schaffen und es braucht in sehr vielen Fällen definitiv die Chirurgen, um die Situation – und das meint meist die Symptome – zu kontrollieren. Und selbst wenn vielleicht noch kein akuter chirurgischer Handlungsbedarf besteht. Auch und grade bei dem Thema gilt: was nicht ist, kann noch werden. Und deswegen schadet es nie, einmal Kontakt mit den Kollegen aufzunehmen.

Also …

Wenn eine Fistel  sezerniert und Ihnen Beschwerden macht – brauchen wir einen Chirurgen.

Wenn eine zuerst vielleicht nur kleine und gar nicht symptomatische Fistel nach Intensivierung der Therapie nicht zuheilt, sondern im Verlauf sogar  mehr Probleme macht, brauch wir einen Chirurgen.

Wenn in der Bildgebung zur Darstellung der Fistel ein Abszess sichtbar wird – brauchen wir einen Chirurgen.

Wenn es erst so aussieht als würde die Fistel zuheilen, und sie tut es auch, aber nur von einer Seite, von außen, und dabei die Öffnung im Darm noch offen ist, und Darminhalt und Sekret immer wieder in tiefere Gewebsschichten außerhalb des Darmes gelangen und sich ein Verhalt,  ein Abszess bildet – ganz klar: wir brauchen einen Chirurgen.

Wenn Sie eine enterovesikale Fistel haben, also eine Fistel zwischen Darm und Blase, brauchen wir – … einen Chirurgen.

Wenn Sie – als Frau – eine enterovaginale Fistel haben, eine Fistel zwischen Darm und Vagina … (gibt Ausnahmen: ich habe schon Fisteln gesehen, die sehr klein waren, kaum Beschwerden gemacht haben, unter medikamentöser Therapie dann gar keine Beschwerden mehr gemacht haben, obwohl sie nicht zugeheilt waren… wir haben es dabei belassen.)

Aber in jedem Fall sollte man die Befunde einer entero-vaginalen Fistel einmal mit einem Chirurgen besprechen. Also brauchen wir – einen Chirurgen.

Wenn wir eine Situation mit komplexen perianale Fisteln haben, brauchen wir einen Chirurgen.

Wenn wir Fisteln zwischen 2 Darmschlinge haben und ich ein sogenanntes Kurzdarmsyndrom ausbildet – brauchen wir einen Chirurgen.

...wir brauchen sie oft, die Chirurgen

Sie merken, wir brauchen die Chirurgen sehr oft um nicht zu sagen: fast immer, wenn es um Fisteln geht.

Und was machen die Chirurgen ?

Sie werden es nicht glauben. Denn wenn man einen chirurgischen Kollegen hinzuzieht, dann funktioniert es ja so, dass man ihn (oder sie) je nach Reichweite anspricht oder anruft, ihm (…) Befunde zukommen läßt. Und auch ein bißchen was über den Patienten (…) erzählt: wie lange die Erkrankung besteht und was für Therapien der Patient erhalten hat und erhält.

Und “früher” habe ich auch immer gedacht – die Chirurgen schreiten unverzüglich  und unbeirrt zur Tat.

Aber soll ich Ihnen sagen, was die tatsächlich machen ?

Die fragen erstmal : “…wie geht’s denn dem Patienten in der Situation ?” oder “Was hat der Patient denn für Beschwerden ?”

Denn danach richtet sich ganz viel bei den Überlegungen zur chirurgischen Therapie von Fisteln.

Wenn die Antwort auf die Frage nach den Beschwerden lautet: “keine Beschwerden!” oder auch ” ist schon viel besser seit der Therapie XY“, beispielsweise bei kleinen, einfachen Fisteln, die Sie wirklich nicht beeinträchtigen, dann heißt es mitunter: “dann muß man da jetzt erstmal gar nichts machen !” 

Was bedeutet das ? Bei den Entscheidungen zu einer chirurgischen Therapie von Fisteln ist die Kontrolle der Symptome wichtiger als die Heilung der Fistel. Die chirurgische Therapie richtete sich nicht nach dem Nachweis einer Fistel, sondern nach dem Schweregrad der Symptome.

Das mal kurz sacken lassen.

Es geht in  jedem Fall darum, durch chirurgische Eingriffe nichts schlimmer zu machen. Dazu lautet der – in der Medizin wie ich finde unglaublich wichtige und schöne (weil es darum geht, dass wir als Ärzte uns bewusst machen, was wir tun ! und welche Konsequenzen unser Handeln hat !) lateinischen Ausspruch: primum non nocere – in erster Linie nicht schaden

Das auch mal kurz sacken lassen.

nicht immer gilt:"alles raus, was keine Miete zahlt"...

Denn viele denken, wenn die Chirurgen ersteinmal auf den Plan treten, geht es frei nach dem Motto: “…alles raus, was keine Miete zahlt !”.

Das ist aber gar nicht so.

Einfache Fisteln, die sezernieren wird man am ehesten mit einer Seton -Einlage behandeln. Auch komplizierte Fisteln werden mitunter so therapiert. Setons sind Kunststofflaschen, die in die Fistel gelegt werden, um sie offen zu halten, so dass sich kein Verhalt bildet, das Sekret abfließen kann. Eventuell wird das Lumen unter dieser Therapie ein bißchen enger. Das ist ein ganz typisches Beispiel für “Symptomkontrolle” vor Heilung. Man kann diese Setons entfernen und manchmal heilen die Fisteln dann komplett zu. Manchmal heilen sie inkomplett von außen zu, dann besteht die Gefahr, dass sich wieder ein Abszess ausbildet.

An diese Setons muß man sich natürlich sehr gewöhnen. Aber wie überall in der Medizin werden die Materialien immer besser, angenehmer für die Patienten. Die  Setons müssen nicht mehr so oft gewechselt werden. Aber es ist schon klar, dass es für Sie als Patient erstmal ein Fremdkörper ist, der  zunächst einmal das Körpergefühl erheblich stört.

Man kann Fisteln exzidieren, also tatsächlich die Fistel herausschneiden. Das ist vielleicht die Vorstellung, die man hat, wenn man sich überlegt: was wird ein Chirurg wohl mit einer Fistel machen ? Klar – rausschneiden ! (…ist doch Chirurg !)

Aber das bedeutet eben: Gewebe entfernen. Und wenn die Fistel z. B. durch die Schließmuskeln verläuft , wird man sich das sehr genau überlegen bzw es nicht tun. Denn wenn in dem Bereich ein Defekt der Schließmuskeln durch den Eingriff entsteht oder ein kleiner Defekt, den der Schließmuskel noch kompensieren kann, größer wird (so dass der Muskel ihn nicht mehr kompensieren kann)  oder es zu Wundheilungsstörungen kommt und womöglich auf dem Boden zur Ausbildung neuer Fisteln oder sogar Abszessen, kann das die Funktion der Schließmuskeln gefährden. Und das bedeutet, dass Sie das Risiko einer Inkontinenz haben.

Ich schrieb das schon im letzten Artikel: bei den perianalen Fisteln ist die Frage, von wo nach wo die Fistel ziehen und inwieweit sie dabei die Schließmuskeln tangieren, absolut wesentlich für sämtliche Therapieentscheidungen.

...wir haben verschiedene Möglichkeiten:

Es gibt die Möglichkeit Fisteln mit Fibrinkleber zu verschließen. Ich habe noch keine Patienten behandelt, bei denen das gemacht wurde, aber ich will es hier trotzdem erwähnen. Laut Literatur kann es dabei zu dauerhaftem Verschluß der Fistel kommen.  

Es gibt Fälle mit perianalen Fisteln, die nicht “zur Ruhe kommen”. In deren Umgebung sich auch immer wieder Abszess ausbilden, die wiederum chirurgisch  gespalten und drainiert (also abgeleitet) werden müssen. Nach den Eingriffen kann es Wundheilungsstörungen geben, es können neue Fisteln entstehen und das Ganze ist eine “neverending story” und zwar eine für die Patienten sehr beanspruchende.

Das ist Gott sei Dank selten und sicher heute im Jahr 2020 nochmal seltener als noch vor 25 Jahren, als wir noch nicht so gut darin waren, die Entzündung medikamentös zu beherrschen. Denn – und ich weiß, ich wiederhole mich, aber es ist wichtig – wir haben nur dann eine Chance auf ein Therapieansprechen, wenn wir die Entzündung im Gewebe in den Griff kriegen.

Wenn dennoch so eine Situation entsteht wie ich sie oben beschrieben habe, wird es mitunter erforderlich, den Bereich, in dem die Fisteln sind “ruhig zu stellen”. Man sagt auch: auszuschalten (wobei: da ich`s schreibe – ausschalten klingt übel…).

Das bedeutet, der Darm wird dann oberhalb dieser Fisteln ausgeleitet, also ein künstlicher Darmausgang angelegt, ein Stoma, meist am Ende des Dünndarms, ein sogenanntes Ileostoma.

Das ist natürlich einschneidend. Aber oft hilfreich im Sinne einer deutlich verbesserten Lebensqualität. Denn wenn der Darmabschnitt, in dem die Fisteln sind, ruhig gestellt ist (oder ausgeschaltet, also nicht mehr mit Darminhalt in Kontakt kommt), kommen auch die Fisteln eher zur Ruhe (meint, sie machen keine Probleme oder Beschwerden mehr. Meint nicht zwangsläufig, dass die Fisteln komplett ausheilen).

Lebensqualität !

Es geht dabei oft um nicht weniger als darum, eine Situation zu schaffen, in der die Patienten nicht permanent Sekret über Fisteln verlieren und mitunter auch unwillkürlich Stuhl verlieren, weil die Schließmuskelfunktion durch die Fisteln maximal beeinträchtigt ist. Ein künstlicher Darmausgang ist natürlich eine einschneidende Veränderung. Aber heutzutage wirklich  gut zu handhaben, und es ermöglichen den Patienten wieder ein normales Leben mit guter Lebensqualität zu führen.

Sie merken es schon. Allein anhand der perianalen Fisteln gehen die Therapieoptionen bereits bei dem groben Überblick, den ich Ihnen hier über die chirurgischen Therapien gebe, von “gar nichts” bis “alles”.

Auch bei anderen Fisteln entscheidet die Symptomatik über die Therapie. Zum Beispiel inter-enterische Fisteln, also Fisteln zwischen 2 Darmschlingen. Müssen nur behandelt – und dann operiert -werden, wenn es ein sogenanntes “Kurzdarmsyndrom” gibt. Das bedeutet, dass Ihnen über die Fistel bzw. durch die Abkürzung zu viele Nährstoffe verlorengehen, dass zum Beispiel der Elektrolythaushalt (also das Gleichgewicht von wichtigen Elektrolyten wie Chlorid oder Kalium) oder der Flüssigkeitshaushalt beeinrächtigt ist.

Fisteln vom Darm zur Blase müssen operiert werden, auch Fisteln vom Darm zur Vagina werden eher operiert. Meist durch Fistelverschluss mit einem “Gewebelappen“, der über die Fistelöffnung gelegt wird. Das ist anspruchsvoll und diese Option sollte Ihnen natürlich jemand ein Chirurg erklären. .

Es gibt eine weitere Therapie, die sehr neu ist: Stammzellen. Dabei werde Stammzellen in die Fistel injiziert und verschließen die Fistel, indem sie einwachsen. Bislang ist das nur an speziellen Zentren in Deutschland möglich, es gibt bestimmte Einschlusskriterien für die Therapie. Aber es ist eine absolut vielversprechende Möglichkeit.

Warum?

Das waren jetzt einmal so die Möglichkeiten der chirurgischen Therapien. Wie gesagt, ich bin keine Chirurgin, aber Sie kennen jetzt die Möglichkeiten und sind informiert, welche Optionen es gibt und welche grundsätzlichen Überlegungen es zu den einzelnen Möglichkeiten gibt.

Und ich hoffe, Ihnen einmal mehr ein paar Informationen gereicht zu haben, die es Ihnen ermöglichen, sich zurecht zu finden. Eine Basis zu haben für die Gespräche mit Ihren behandelnden Ärzten.

Ich hoffe, alle fühlen sich gut. Ich bin immer ehrlich, mir ist es auch lieber oder sagen wir ” es fühlt sich besser oder leichter” an, über nicht so heikle Themen zu schreiben wie Fisteln. Aber viele Themen, welche die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen M. Crohn und Colitis ulcerosa betreffen, sind eben keine leicht Kost. Das Thema Fisteln gehört ganz sicher dazu, weil es für Sie als Patienten nicht selten sehr  belastend ist.

Wie immer bin ich für Feedback zu diesem oder auch anderen Artikel dankbar oder auch für Anregungen für diesen Blog. All das gerne an info@information-matters.de schreiben.

Machen Sie es gut und beste Grüße !

Ihre

Dr.med. Susanne Weyrauch

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