Und was kann da alles passieren ? - Biologika Nebenwirkungen

...Und ? Was kann da alles passieren ?

Meine sehr geehrten Patienten,

… das ist die übliche Frage von Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung, einem M. Crohn oder einer Colitis ulcerosa bei Beginn einer Biologika Therapie.

Immer sehr ähnlich, wenn sich erst durch Beschwerden und dann durch Labor und Coloskopie herausstellt, dass die bisherige Therapie nicht reicht oder es überhaupt mal effiziente Therapie braucht. Dann gibt es eine kleine Rede “zur Lage der Nation” und ich erkläre die Antikörpertherapien. Was sie können, warum sie so effizient sind, was für Chancen sie bietet (immer erstmal positiv anfangen !)…

Und oft sehe ich schon bei den Chancen 2 Mundwinkel lang und länger werden, Über den Augen legt sich die Stirn leicht bis ziemlich in Falten. Stimmungsbarometer fällt…

“Und ? – was kann da alles passieren?” Oft fällt es den Patienten schwer – naja gut, je nach Leidensdruck – die Vorteile der Therapie zu erkennen. Die Sorge vor den Nebenwirkungen ist groß und oft auch “diffus”. Wenn ich – selten ! – konkret frage: “wovor genau haben Sie Sorge ?”, ist die Antwort selten konkret.

Das können wir ändern, ich schreibe es Ihnen hier. Damit Sie sich nicht im Bereich von “diffuser Angst und Sorge vor…weiß man im Grunde gar nicht so genau” bewegen.

Die Nebenwirkungen kommen bei den Antikörpern / Biologika / Biosimilars wie bei allen anderen Medikamenten dadurch zustande, dass die Antikörpertherapien oder Biologika eben nicht nur im Darm wirken. Im Darm ist eben nicht alles komplett anders als im Rest des Körpers. Vielmehr sind grade die Abläufe, die im Rahmen von Abwehrreaktionen und Entzündung stattfinden, überall so ziemlich ähnlich. Im Grunde passieren immer, wenn das Immunsystem aktiviert wird, in etwa die gleichen Dinge. Von der Freisetzung von Signal- und Botenstoffen über das “Herbeieilen von mehr Entzündungszellen” zur Unterstützung und den Übertritt aus der Blutbahn in das Gewebe.

Und klar, wenn man durch Biologika wie z.B. die TNF alpha Antikörper (Infliximab, Adalimumab, Golimumab) so einen wesentlichen Faktor wie TNF alpha (den Tumornekrosefaktor alpha) “ausschaltet” oder auch nur in der Wirkung reduziert, der ja nunmal grundlegend bei fast allen Abläufen bei Entzündungen beteiligt ist, macht das einen Unterschied.

Klarerweise, dafür nehmen Sie die Medikamente, es soll einen Unterschied machen !

Und das passiert eben nicht nur im Darm, sondern auch an anderen Stelle im Körper. Im Falle der TNF alpha Antikörper ist eine deutliche Reduktion der Abwehr die Folge.

Ich schrieb es im letzten Artikel, bei den Intergrin-Antikörpern (Vedolizumab) oder den Interleukin-Antikörpern (Ustekinumab) ist der Effekt etwas spezieller auf einzelne Teilschritte von Entzündungsmechanismen beschränkt, weswegen Wirkung und auch Nebenwirkungen “spezieller” sind. Also generell: bei Biologikatherapien gibt es ein erhöhtes Infektionsrisiko.

... Infekte

Die schweren Infekte, das sind die Nebenwirkungen, an die die meisten Patienten bei den Antikörpertherapien sofort denken.

Und das Infektionsrisiko existiert, vor allem (aber nicht nur) bei den TNF alpha Antikörpern (Infliximab, Adalimumab, Golimumab). Das kann bis zu einem wirklich schweren Infekt und einer Sepsis gehen. Eine Sepsis ist ein generalisierter Infekt, der entsteht, wenn der Körper einen Infekt, der sich eigentlich auf ein Organ beschränkt (Zum Beispiel: Lungenentzündung in der Lunge oder Harnwegsinfekt in den Harnwegen), nicht bekämpfen kann und sich die Entzündung auf den ganzen Körper ausbreitet.

So eine Sepsis ist ernst und wenn man die Studien zu TNF alpha Antikörpern und Nebenwirkungen liest, ist eine Sepsis das, was wirklich gefährlich werden kann.

Aber wenn man das weiß, kann man das Risiko absolut minimieren. Dafür müssen Sie als Patient dann aktiv etwas tun und wir Ärzte auch. Aber wenn wir uns entscheiden, das zu tun, kann man das Risiko für eine Sepsis sehr weit reduzieren. Ich schreibe weiter unten (*) wie.

Infektionsrisiko meint auch die Reaktivierung von Hepatitis B oder einer Tuberkulose. Infekte, die der Körper sonst gut im Griff hat (haben kann) .

Und wer jetzt denkt : “Naja, Tuberkulose… bissl´ weit hergeholt Frau Dr. Weyrauch!” Da kann ich nur sagen “make no mistake”. Tuberkulose bzw die entsprechenden Erreger (Mykobacterien) hat man schnell eingeatmet oder ist anderweitig damit in Berührung gekommen, wenn man in der großen weiten Welt unterwegs ist. Und die große weite Welt beginnt genau vor der Haustür. Es braucht nicht den “mit-dem-Rucksack-durch-Indien“-Urlaub, es braucht auch nicht den “mit-der-Bahn-durch-Russland-nach-China“-Urlaub und auch nicht den “Afrika-auf-eigene-Faust“-Urlaub. Wie bei ganz vielen Infekten (ich schrieb das im Artikel über Impfungen) kann der Körper mit intaktem Immunsystem viel von dem, was ihm begegnet “managen”. Ganz gut bekämpfen, wenigstens in Schach halten (so bei Hepatitis B und eben Tuberkulose), so dass wir im Grunde nichts davon merken. Bei der Tuberkulose sieht man dann vielleicht im Röntgenbild oder im CT einen kleinen Schatten, der aber nicht größer und nicht kleiner wird. Aber mit einer Immunsuppression bzw einer Biologikatherapie sieht das ganz anders aus, da nimmt der kleine Fleck nämlich plötzlich “Fahrt auf”. Der Körper kann den Tuberkuloseherd nicht mehr abkapseln und der Infekt breitet sich aus.

Und ich schwöre ich habe es selbst bei Patienten gesehen und erlebt, mit Kollegen gesprochen, die es gesehen haben und ich habe vor nicht vielen Dingen “Angst” (oder sehr großen Respekt, Angst hilft bekanntlich keinem), aber Tuberkulose bei Immunsupprimierten gehört definitiv dazu.

...bitte da zu 100% gründlich bleiben !...

Also: Das mit den Infektionen gibt es, das muß man im Blick haben ! 100%

Häufiger sind es aber auch die “kleinen” Infektionen. Die Patienten beschreiben mitunter Pilzinfektionen der Haut, grade Frauen auch Vaginalpilze. Es kann zur Ausbildung von Abszessen kommen.

Ich würde zum Beispiel bei größeren Eingriffen dem Zahnarzt immer sagen, dass Sie immunsupprimiert sind. Also ich empfehle Ihnen, das Ihrem Zahnarzt mitzuteilen. Damit er Ihnen lieber prophylaktisch ein Antibiotikum gibt, das ist immer besser als eine schlecht heilende Wunde oder einen Abszess zu haben.

Das ist jetzt meine subjektive Beobachtung aber meine “Fallzahl” ist auch nicht so klein: die meisten Patienten bekommen gar keine Infekte. Der Alltag von Patienten mit Antikörpertherapien / Biologikatherapien / Biosimilartherapien ist nicht der, dass sie bei der erstbesten Gelegenheit anstatt Schnupfen zu kriegen, mit einer Lungenentzündung sofort im Krankenhaus landen. Und einige von Ihnen werden es erlebt haben: unter Antikörpertherapien bekommt man auch einfach mal Schnupfen. Und der geht auch einfach vorbei.

Der Alltag ist meiner Erfahrung nach auch nicht der, dass die Patienten ständig krank sind und grade in den Herbst-, Winter- und ersten Frühjahrsmonaten kein normales Leben führen.

Die Patienten lernen, auf sich zu achten und den meisten geht es erstmal insgesamt gut, weil nämlich die chronisch entzündliche Darmerkrankung, der M. Crohn oder die Colitis ulcerosa gut kontrolliert ist.

(*) Fieber ist bei Patienten mit Antikörper– oder Biologikatherapie nie (nie, nie, nie, absolut nie !) etwas, was man mal 3 Tage aussitzt und schaut, wie`s so wird und ob`s nicht auch von alleine wieder weg geht…

Bei Fieber muß ein Arzt Sie sehen und zwar spätestens am 2. Tag. Das kann auch wirklich der Hausarzt machen, da braucht es nicht den Gastroenterologen. Es muß Sie jemand untersuchen, die Lunge abhören, einen Urinstatus zu machen, Labor abnehmen.

Harnwegsinfekte zum Beispiel, die nicht behandelt werden, können wirklich kritisch werden und sich über die Nieren auf den gesamten Körper ausbreiten – womit wir wieder bei Sepsis wären.

Manchmal muß ein CT (Computertomographie) machen, um zu schauen, ob in der Lunge oder anderswo im Körper eine Entzündung sitzt. In der Lunge können auch sogenannten “atypischen” Pneumonien (= Lungenentzündung) auftreten, die man auch wirklich nur mit einem CT (Computertomographie) diagnostizieren kann und die – wie der Begriff “atypisch” nahelegt – auch nicht ganz typisch mit Fieber, Husten und Auswurf einhergehen.

Unter Immunsuppression, also auch unter Biologikatherapien können auch sogenannte opportunistische Erreger Infektionen verursachen, die man eben mit “normalem” Immunsystem nicht bekommt.

Also unter Antikörpertherapie bei Fieber: (auch wenn Sie sich sonst krank fühlen): sofort zum Hausarzt !

Ist dieses “Immer-gleich-zum-Arzt-gehen-und-schauen-lassen” manchmal nervig ?

Ganz sicher !

Grade in Zeiten wie jetzt, wo alle möglichen Erreger und Infekte unterwegs sind (also viele verschiedene, nicht nur der eine, von dem wir täglich in den Nachrichten hören) und man sich dann möglicherweise in ein paar Wochen mehrmals beim Hausarzt vorstellen muß. Aber es ist einfach absolut erforderlich. #

Denn wenn Sie eine Antikörpertherapie bekommen, kann einiges, was sonst harmlos ist, auch mal unschön werden.

Bitte bitte da gründlich bleiben. 100%.

... was noch ?

Nebenwirkungen, nach denen die Patienten selten fragen, aber die ich immer erwähne: allergische Reaktionen. Die sind bei allen Antikörpern / Biologika / Biosimlars möglich und auch nach der 265sten Infusion kann es bei der 266sten eine allergische Reaktion geben.

Selten, aber es passiert. Schwere allergische Reaktionen treten meistens während, aber auch unmittelbar nach der Infusion auf, deswegen muß das auch immer in einer Arztpraxis gemacht werden, mit einem Arzt in der Nähe, der im Falle antiallergische Medikamente geben kann.

Herzrasen, Hitzegefühl, Blutdruckabfall, plötzliche Atemnot, Unwohlsein, Übelkeit, Fieber sind mögliche Symptome einer allergischen Reaktion.

(Bei der Infusion, insbesondere beim Infliximab kann es auch zu einem “Unwohlsein” kommen, wenn die Infusion zu schnell läuft. Man sollte wirklich eher langsam starten, grade bei den ersten Infusionen und dann die Laufgeschwindigkeit erhöhen.)

Es sind auch späte allergische oder sogar “anaphylaktische” (das meint sehr heftige allergische Reaktionen) beschrieben, die zB 2-3 Tage nach der Infusion auftreten.

Um solchen Reaktionen vorzubeugen kann man vor den ersten Infusionen (den ersten 3 oder 4) eine geringe Dosis Cortison i.v. geben. Das hilft für die ersten Infusionen, danach dann aber nicht mehr sicher. Wie gesagt, allergische Reaktionen können jederzeit auftreten.

Eine weitere Nebenwirkung, um die sich viele Patienten Sorgen machen: Lymphome, Malignome, bösartige Tumoren. Das ist, was auch im “Beipackzettel” steht: dass ein erhöhtes Risiko nicht ausgeschlossen werden kann.

Tja… wenn sowas einmal in der Welt ist, ist`s da. Und in den Köpfen nimmt es gleich sehr viel Platz ein – klarerweise. Und wenn ich jetzt hier schreiben würde: Ach wo – vergessen Sie`s !!! Stimmt nicht, alles halb so wild !!! würden Sie mir das nicht einfach so abnehmen…

... Angst vor Tumoren ?

Also fange ich mal damit an, was Sie tun können, um ein etwaiges Malignom (heißt bösartiger Tumor) Risiko, das bestehen kann, wirklich zu reduzieren:

Sonnenbäder und Sonnenexposition vermeiden !

Patienten mit TNF alpha Antikörper Therapie sollten jährlich zum Hautarzt und wirklich immer auf Sonnenschutz achten.

Antikörpertherapien und auch grade die TNF-alpha Antikörper können das Hautkrebsrisiko erhöhen. (Azathioprin aber auch, das nur am Rande). Das bedeutet im Alltag aber wirklich nur: jedes Jahr zum Hautarzt und für den Alltag (also jeden Tag !) fast noch wichtiger:

Sonnenschutz, Sonnenschutz, Sonnenschutz.

Wannimmer Sie “exponiert” sind, und das muß nicht nur der Stranddurlaub in den warmen Monaten sein. Gilt auch für Wintersonne in den Bergen, Frühlingssonne, Herbstsonne, alles.

Oft startet man die Therapien bei Ihnen ja in jungen Jahren und die UV Exposition summiert sich. Wenn Sie eine Antikörper- / Biologikatherapie erhalten, ist Sonnenbaden einfach nicht das richtig für Sie (ist es sowieso nicht, für niemanden !).

Da dürfen Sie auf sich aufpassen.

Und was ist mit anderen Tumoren ? Tatsächlich gibt es einige (würde am liebsten viele schreiben) Auswertungen von verschiedenen Studien, die sagen: Antikörpertherapien machen gar keinen Unterschied.

Ich will mich da nicht zu weit aus dem Fenster lehnen, denn wie gesagt: schwarz auf weiß steht es noch an einigen Stellen. Aber immer wieder hat sich das in Auswertungen von Studien nicht so bewahrheitet. Und nochmal: die TNF alpha Antikörper kennen wir seit 20 Jahren. Fast alle Antikörper / Biologika werden ja nicht nur Patienten mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, einem M. Crohn oder einer Colitis ulcerosa gegeben. Sondern auch solchen mit rheumatoider Arthritis oder anderen chronischen Erkrankungen.

Will sagen: das sind keine Medikamente, die so selten verwendet werden, dass man im Grunde gar nicht alles merkt, was sie verursachen, weil die Behandlungszahlen so niedrig sind. Das darf man sich dazu klar machen.

Und ich erkläre meinen Patienten auch immer: das, was beispielsweise bei der Colitis ulcerosa Ihr Risiko an Darmkrebs zu erkranken, erhöht, ist eher nicht die Therapie ! Es ist die über Jahre nicht ausreichen therapierte Colitis ulcerosa, mit persistierenden entzündlichen Schleimhautveränderungen !

Soviel zum Thema Risiko für Tumoren.

Tumore und Infektionen – das sind glaube ich die am häufigsten gemachten Sorgen (schreibt man das so ?) von Patienten zum Thema Risiken und Nebenwirkungen.

viele Unsicherheiten, Fragen, Sorgen - wenig Nebenwirkungen

Viele Unsicherheiten, Frage und Sorgen bei einer geplanten Therapie mit Antikörpern / Biologika/ Biosimilar drehen sich auch grade bei den jungen Patienten um das Thema Kinderwunsch und Familienplanung. Das zählt ja eher zum Themenbereich “Risiken” und weniger zu “Nebenwirkungen“. Und das ist ein Thema, das an anderer Stelle auch nochmal einen eigenen Artikel wert ist, den ich sicher schreiben werde.

Heute nur soviel: Sowohl für Männer als auch für Frauen gibt es unter der Antikörper Therapie keinen Hinweis für ernsthafte Risiken (Ausnahme: Tofacitinib !). Grade in der Schwangerschaft gilt: das Gefährliche ist der Schub.

Nicht gefährlich ist es, unter Therapie in einer stabilen Remission schwanger zu werden und während der Schwangerschaft und bis zum 3. Trimenon oder bei Bedarf auch länger, die Therapie und fortzuführen. Die Daten, die wir grade von den “alten” Antikörpern haben und kennen, sind da wirklich gut. Genaueres und Detaillierteres dazu nochmal wannanders.

Was noch ?

TNF alpha Antikörper (Infliximab, Adalimumab, Golimumab) können zu Herzinsuffizienz also zu Herzschwäche führen. Auch selten ! Aber wenn meine Patienten Wochen oder auch Monate nach Therapieeinleitung sagen: Luft `n `bissl schwer und womöglich geschwollene Knöchel, geht’s ab zum Kardiologen um einmal Ultraschall vom Herz machen zu lassen. Bislang war`s immer nur Schlappheit und leicht Atemnot und letztlich Eisenmangel oder Anämie, aber daran denken sollte man. Daran denken sollte Ihr Arzt.

Unter TNF alpha Antikörper Therapie kann es zu Gelenkbeschwerden kommen. Tückisch – und ich schrieb das im Artikel über die Arthritis als extraintestinale Manifestation – denn auch die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen M. Crohn und Colitis ulcerosa können eben als extraintestinale Manifestation Gelenkbeschwerden machen.

Für Tofacitinib wurde ein erhöhte Rate an Thrombosen und Lungenembolien beschrieben. Lungenembolien sind eine ernste Sache und sollten Sie das Medikament erhalten, ist das etwas, was ihr Arzt Ihnen gesagt haben sollte.

Zum Schluß noch etwas, was ich auch wichtig finde und worüber ich Sie hier informieren will. Das ist keine Nebenwirkung im eigentlich Sinne, auch kein Risiko. Eher so die Kategorie #kommtvor@schade.de. Und bedeutet dann aber meist, dass die Medikation umgestellt werden muß. Wenn nämlich der Körper Antikörper gegen den Antikörper bildet.

Antikörper gegen Antikörper ?

Jetzt wird`s schräg ?

“Antikörper” ist ja im Grunde nur so eine Bezeichnung wie “Schraube”. Das sagt noch nicht: lange Schraube, kurze Schraube, was für ein Gewinde, für welches Möbelstück… (bin gar nicht so die Handwerkerin (also gar nicht!) und weiß nicht wie ich auf Schrauben komme). Und der Körper bildet gegen fast alles, was “fremd” ist, Antikörper. Gegen Viren, gegen Bakterien, …so. Und der Körper ist immer schlau (!). Also es kann schon sein, dass der merkt, dass der “Antikörper-Player”, der da unterwegs ist, weil Sie ihn als Medikament erhalten, nicht von ihm selbst ist. Und dann bildet der Körper “körpereigene” Antikörper gegen die Antikörper (als Therapie, von außen quasi).

Nicht so, dass eine allergische Reaktion ausgelöst wird und es Ihnen akut schlecht geht. Eher so, dass sich der Körper auf eine stille Art gegen das Medikament, also die Biologikatherapie wehrt. Indem er es einfach unschädlich macht.

Einige von Ihnen kennen es sicher und haben es wahrscheinlich auch schon selbst erlebt: es gibt Situationen, in denen die Medikamente scheinbar “nicht mehr wirken”. Auch unter Antikörpertherapie kann es zu einer zunehmenden Krankheitsaktivität kommen. Dann muß man sich fragen: warum ist das so ?

Gründe gibt’s mehrere, die ich hier jetzt nicht alle aufführe, denn dann landen wir ganz woanders.

Aber eine mögliche Ursache für einen sich im Verlauf verschlechterndes Therapieansprechen sind diese Antikörper. Der Körper bildet diese Art von Antikörper wirklich heimlich still und leise und neutralisiert damit das Medikament, die Biologikatherapie, die Antikörpertherapie. Wannimmer sie eine Infusion oder Injektion erhalten, blockieren die körpereigenen Antikörper die Antikörper der Antikörpertherapie. Das ist bei den TNF alpha Antikörpern häufiger und bei den anderen Antikörpern / Biologika seltener, aber auch da möglich.

Man kann diese neutralisierenden Antikörper im Blut messen (oft zusammen mit dem “Talspiegel” also dem Wirkspiegel, um zu schauen, ob genug Medikament im Körper ist). Wenn man hohe Antikörper im Blut hat, dann muß man die Therapie umstellen. (Wenn man niedrige Antikörperspiegel hat, kann man sich manchmal durchmogeln)

So. Kommen wir zum Schluß.

Sollte jemand von Ihnen jetzt den Beipackzettel von der Ustekinumab Spritze rausholen und die Tabelle der Nebenwirkungen mit “selten”, “häufig”, “sehr häufig” durchgehen und vergleichen – ja ! – da stehen Dinge, die ich hier nicht geschrieben habe. Vedolizumab das Gleiche.

Mir waren die “gefürchteten” Nebenwirkungen, um sie sich die Patienten immer Sorgen machen, wichtig.

Insgesamt… und ich glaube, wenn Sie diesen Blog hier regelmäßig lesen, nehmen Sie das wahr und das ist auch ok – Ich mag diese Medikamente !

Weil sie wirken und bei ganz vielen Patienten sehr effizient sind. Weil Sie Patienten wirklich Lebensqualität zurückgeben können und die Erkrankung stabilisieren können.

Die Wahrscheinlichkeit und die Chance dafür liegt um ein zig-faches höher, als die Risiken.

Während ich an diesem Artikel geschrieben habe, ist es hier in Bayern (Franken…, aber ich arbeite in Oberbayern – da genau so) ziemlich grau geworden. Und die Corona Zahlen steigen … und die Stimmung ist bei allen eher “duchschnittlich”. Will sagen: alle haben “Stress” und viele meiner CED Patienten haben auch Stress und merken das.

Nächstes Mal geht`s darum: wie sich Stress auswirkt und was wir darüber wissen. Das ist nämlich keine Einbildung.

<bis dahin einmal mehr alles Gute für Sie !

Beste Grüße, Ihre

Dr. med. Susanne Weyrauch